메디칼타임즈=최선 기자보건복지부 건강보험정책심의위원회에서 디지털 치료기기(DTx) 처방·인공지능(AI) 영상 판독 급여화의 윤곽이 드러나면서 업체들의 셈법이 복잡해지고 있다.급여화라는 제도권 안에서의 신기술 수용한다는 측면은 긍정적이지만, 영상전문의 판독료의 10% 안팎으로 설정된 데다가 급여나 비급여 선택 권한을 업체에게 줘 어떤 방식이 이득인지 심사숙고가 필요하다는 것.특히 디지털 치료기기는 허가 이후에도 꾸준한 관리가 필요하고 이 과정에서 치료의 품질이 고도화되는 '진화하는 치료제'라는 점에서 고정 수가가 향후 지속적인 관리 투자를 유인할 마중물이 될 수 있을지도 관심사다.DTx 처방료의 윤곽이 드러나면서 업계가 급여화 수용이 과연 산업 육성에 도움이 될 수 있는지 여부를 두고 심사숙고하고 있다.30일 의료계에 따르면 디지털기기 처방료 신설에 따라 AI 영상 판독 및 디지털 치료기기 업체들이 급여 수용 여부를 두고 숙고에 들어갔다.보건복지부는 26일 건강보험정책심의위원회를 통해 디지털 치료기기, AI 의료기기 사용에 따라 발생하는 수가를 제시한 바 있다. 업체는 선별급여 형태의 건강보험 수가를 적용받을지, 비급여로 할지 선택할 수 있다.인공지능 분야는 진단 보조 성격이지만 임상 현장의 활용이 필요한 기술이라는 것을 고려해 영상의학과 전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에서 제품별로 보상하고 임상에서 들어가는 검사 시간, 빈도 등도 반영키로 했다.영상검사 및 AI 수가는 1군부터 4군까지 ▲병리검사(2920원) ▲MRI·CT·PET 등 특수영상진단(1810원) ▲내시경·초음파(1180원) ▲기타(310원), 이어 디지털 치료기기 처방료는 5230원, 효과 평가료는 1만6130원으로 결정됐다.이와 관련 업체들은 급여의 테두리로 들어왔다는 점에선 환영하지만 산업 육성을 위한 마중물로썬 모자란다는 입장이다.불면증 디지털 치료기기를 개발한 웰트 강성지 대표는 "보건의료의 정책을 결정하는 공식 협의체에서 DTx 등 최신 기술에 급여를 결정한 것은 상징적인 일"이라며 "아무래도 보험 급여화의 테두리 안으로 들어오면 시장 안착을 기대할만한 최소한의 여건은 마련된 셈"이라고 밝혔다.그는 "임상 현장에서 신기술을 사용하려고 해도 여러가지 동의를 구하고 추가 설명이 필요한 부분이 있어 이런 수고로움을 기술 도입 비용으로 환산해 책정한 것 같다"며 "DTx는 꾸준히 사용하고 참여 의지가 높을 때 예후가 좋기 때문에 처방료보다 효과 평가료를 높게 책정한 것도 인상적"이라고 말했다.효과 평가료 도입은 의료진을 통한 환자의 DTx 지속 사용 동기 부여의 계기가 될 수 있고, 임상 결과 개선으로도 이어진다. 또 긍정적인 리얼월드데이터가 축적된다면 향후 수가 인상의 근거가 될 수 있어 업체 입장에선 환영할만한 요소라는 것.다만 상대적으로 낮게 책정된 급여액이 의료진의 처방 활성화를 유도할지 미지수라는 평도 뒤따랐다.강 대표는 "업체들은 아무래도 개발비와 향후 업데이트에 필요한 지속적인 투자비용이 반영되는 구조를 고려할 수밖에 없다"며 "에임메드의 경우 비급여로 가겠다고 판단한 것도 이런 셈법이 작용한 결과로 보인다"고 말했다.그는 "행위 급여 액수 산정과 별도로 제품 가격을 얼마로 판단할지가 변수로 남아있어 최대한 변수가 사라지는 때까지 기다려 급여나 비급여를 결정하겠다"며 "업체 입장에서는 제품 개발에 필요한 고정비가 일정한 상황에서 총 개발비를 보전하지 못하는 구조로의 선택은 쉽지 않다"고 강조했다.화학물 기반의 신약은 허가 당시 임상 자료를 제출해 승인을 받으면 이후 원가가 낮은 제품을 대량 생산할 수 있지만 디지털 치료기기나 AI 영상 판독 SW는 끊임없이 학습 데이터 추가 및 업데이트가 필요하고 이 과정에서 비용이 계속 발생한다.강 대표는 "디지털 치료기기를 육성해야 하는 신사업 관점으로 보면 시스템적인 뒷받침이 있어야 지속적인 업데이트와 이를 통한 품질 고도화도 가능해진다는 걸 알 수 있다"며 "디지털 치료기기는 진화하는 치료제인데 승인 당시 기준으로 고정된 수가가 과연 신개념의 치료제의 잠재력을 다 담아낼 수 있는지는 미지수"라고 적극적인 지원을 당부했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 오는 11월부터 복부와 흉부 MRI 건강보험이 적용된다. 또한 내년 1월부터 연속 혈당측정기와 인슐린 자동주입기 등의 건강보험 급여지원이 시행된다. 보건복지부는 25일 심사평가원 서울사무소에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에 이 같은 내용을 의결사항과 보고사항으로 상정했다. 우선, 건강보험 보장성 강화 일환으로 복부와 흉부, 전신 MRI 검사가 급여화 된다. 2018년 기준 복부와 흉부, 전신 MRI 검사 총 진료비는 1100억원으로 이중 비급여는 234억원(21.3%)이다. 건정심은 25일 MRI 검사 건강보험 확대안을 의결했다. 비급여 종별 분포는 상급종합병원 56.5%, 종합병원 27.1%, 병원 8.8%, 의원 7.6% 순이다. 복부 MRI 경우, 환자 부담은 67만원에서 74만원(상급종합병원 기준)으로 환자 본인부담이다. 건강보험 적용방안을 살펴보면, 뇌와 뇌혈관, 두경부 MRI 검사의 촬영료는 낮추고 판독료를 인상해 전체적으로 10% 수준 인상하는 방안이다. 영상의학과 판독료는 장비 성능(해상도)과 품질관리 여부에 따라 차등 적용한다. 영상의학과 전문의 판독표 기준은 현행 110%에서 106~136%로 수가 차등화한다. 상급종합병원 기준 영상의학과 판독료 106%는 35만 4029원, 136%는 45만 7275원이다. 급여기준은 환자 상태에 따라 의학적 필요성과 진료의사의 판단을 존중해 적응증과 인정횟수를 확대한다. 복부와 흉부 분위 MRI 촬영이 필요한 질환이나, 해당 질환이 의심되어 의사가 초음파와 CT 등 타 선행검사 이후 MRI 검사를 통한 정밀진단이 필요한 경우 보험 적용을 인정한다는 의미다. 선행검사 없이 1차적으로 촬영한 경우 등 의학적 필요성이 미흡한 경우는 환자의 동의 하에 예외적 비급여를 적용한다. MRI 검사 수가 개선방안 모식도. 최초 진단 이후 의학적으로 필요한 경과관찰을 보장하기 위해 간 선정은 1회/2년, 최대 6년을, 췌장낭성종양은 1회/1년 2년간, 1회/2년 8년간, 최대 10년간 인정된다. 복지부는 오남용 방지를 위해 건강보험 적용 이후 최소 6개월 MRI 촬영 적정성을 의학계와 공동 모니터링하고, 필요 시 급여기준 조정 등 보완책을 마련할 계획이다. MRI 검사 급여기준 내 검사 부위별 표준 영상요구와 판독소견서 작성 의무 강화 등을 제도화해 간이검사 성격의 MRI 촬영방지와 검사 서비스 질을 높인다는 입장이다. 외부병원 영상 판독 권한을 영상의학과 전문의 외에 진료의사까지 확대하고, 판독료도 가산(10%p)해 외부병원 영상 판독을 활성화한다. 불필요한 재촬영 억제를 위해 외부 영상판독료 청구 이후 한 달 이내 재활영 시 수가를 불인정한다. 복지부는 복부와 흉부, 전신 MRI 검사 보험 적용으로 연간 500억원이 소요될 것으로 전망했다. 환자의 본인부담은 27만원에서 75만원 관행수가를 보험 적용 이후 10만원에서 26만원 수준으로 경감한다. MRI검사 보험 적용 전후 비용 변화. 복지부는 상대가치점수 개정과 관련 고시 개정을 통해 11월 1일부터 복부와 흉부, 전신 MRI 건강보험 적용 확대를 시행할 예정이다. 소아(1형) 당뇨환자의 혈당관리를 위해 내년부터 연속 혈당측정기와 인슐린 자동주입기 건강보험 적용이 시행된다. 급여대상은 인슐린 투여가 반드시 필요한 제1형 당뇨병(상병코드 E10.x) 상병으로 연속 혈당측정기와 인슐린 자동주입기를 처방받은 자이다. 기기당 연속 혈당측정기는 84만원, 인슐린 자동주입기는 170만원으로 기준금액 또는 실구입가 중 낮은 금액의 70%를 지원한다. 처방전에 당뇨병 소모성 재료와 별도로 당뇨병 관리기기 서식을 신설하며, 연속 혈당측정기는 제품별 사용기간을 고려 3~12개월 이내로, 인슐린 자동주입기는 5년(60개월) 주기로 교체 비용을 지원한다. 연간 연속 혈당측정기는 20억원에서 41억원(연간), 인슐린 자동주입기는 42억원에서 84억원(5년 기준)이 소용될 것으로 전망했다. 병원협회 유인상 보험위원장(왼쪽 세번째) 등 건정심 회의 모습. 복지부는 국민건강보험법 시행규칙과 관련 고시 개정, 연속 혈당측정기와 인슐린 자동주입기 공급업소 제품 등록을 거쳐 2020년 1월부터 급여화를 시행할 예정이다. 한편, 건정심은 이날 급성 림프모구성 백혈병(Acute lymphoblastic leukemia, ALL) 치료제인 '베스폰사주'(한국화이자제약) 상한금액 1182만원 4200원(병) 요양급여를 의결했다. 국민건강보험공단과 제약사 간 약가협상 완료에 따른 것으로 건정심 의결 후 10월 1일부터 급여를 적용한다.

메디칼타임즈=박양명 기자 현지조사 예방 차원에서 시작된 자율점검제. 취지는 선하지만 실제 현장에서는 또 다른 '현지조사'라는 우려의 목소리가 나오고 있다. 병원들은 가장 큰 부분으로 최소 14일 안에 3년치의 자료를 모두 제출해야 한다는 부담감을 꼽았다. 부당 또는 착오청구 내용 확인 후 '환수' 조치를 하기보다는 숙려 기간이 필요하다는 제안도 나왔다. 메디칼타임즈는 경기도병원회와 28일 라마다프라자 수원호텔에서 '의료기관 자율점검제 이대로 좋은가'를 주제로 정책토론회를 열었다. 메디칼타임즈는 경기도병원회와 28일 라마다프라자 수원호텔에서 '의료기관 자율점검제 이대로 좋은가'를 주제로 정책토론회를 열었다. 자율점검제는 현지조사 사전 단계로서 착오청구 등 단순, 반복적으로 부당청구 개연성이 있는 항목을 요양기관이 자율적으로 점검토록 하는 제도다. 자율점검을 통해 착오청구가 확인되면 비용을 반납하고, 향후 현지조사 및 행정처분(과징금, 업무정지 등)은 면제된다. 지난해 상반기 시범사업을 한 후 11월부터 본사업에 돌입 올해 상반기에는 ▲인후두소작술 ▲외이도이물제거술 ▲약국 차등수가 ▲노인 임플란트▲영상판독료 등 5개 항목에 대한 자율점검을 진행하고 있다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 청구 데이터 등을 기반으로 자율점검 항목을 선정한다. 심평원 조미현 자율점검부장 심평원 조미현 자율점검부장은 "진료비 청구내역과 실제 진료내역을 자율점검하고 부당이득임을 확인하면 비용을 환수하며 다음에 다시 같은 내용을 청구할 때는 반드시 시정해야 한다"라며 "6개월의 모니터링까지 끝난 후 자율점검을 완료한다"고 강조했다. 그러면서 "자료를 제출할 때 부당이득금이 적게 나올 수 있도록 작성을 많이 하는데 직원들이 관련 내용에 대한 정보가 많기 때문에 잘못된 내용인지 확인이 가능하다"라며 "자율점검 결과가 제대로 돼 있지 않으면 다시 연락해 관련 서류를 다시 요구하고 있다"고 귀띔했다. 자율점검에 참여치 않으면 현지조사로 바로 이어질 수 있다는 점도 분명히 했다. 조 부장은 "자율점검 대상 의료기관인데 하지 않거나 허위자료를 제출하면 현지조사로 이어질 수 있는데 아직까지 현지조사로 바로 연계된 경우가 한 건도 없었다"라며 "자율점검 미실시 기관은 따로 분류해서 복지부에 보고하고 있다"고 말했다. 세종병원 박진식 이사장은 "자율점검 대상 기간이 너무 길고 목표치를 설정하고 공유해야 한다"고 주장했다. "의료기관-심평원 갈등 심화 요인 우려" 세종병원 박진식 이사장은 "자율점검제의 뜻은 선하지만 대상이 된 의료기관은 또 다른 현지조사라고 느끼고 있다"라며 "과거 자료를 들춰보고 착오 여부를 확인, 입증해야 하는 부담이 있는데 이를 14일 동안 3년치 자료를 모두 검토해야 한다. 처음 의도와는 다른 것"이라고 지적했다. 이어 "자율점검이 현지조사 예방 차원에서 시행하는 것이라면 공동의 목표치를 갖고 의료계와 소통할 필요가 있다"라며 "현재는 자율점검 건수나 청구액수 등이 얼마나 되는지 전혀 모르는 상태에서 진행되다 보니 불필요한 오해가 생기는 것 같다"고 덧붙였다. 의료기관 컨설팅 업체 숨메디텍 이병설 대표도 의료 현장과 정부의 시각차가 존재한다고 했다. 이 대표는 "제한된 기간 안에 3년치 진료내역을 소명해야 하니 병원마다 규모, 행정인력의 차이가 있어 환경이 열악할수록 자료가 취약할 수밖에 없다"라며 "이는 결국 심평원과 갈등을 심화시키는 요인이 된다"라고 꼬집었다. 메디칼타임즈 이창진 기자는 자율점검 대상 의료기관에게 숙려기간이 필요하다고 제안했다. '자율점검제'라는 말을 처음 들어 봤다는 산본제일병원 강중구 대표원장은 그냥 '현지조사'라고 규정지었다. 강 원장은 "그냥 의료기관이 자진해서 (부당청구를) 고백하라는 것 아닌가"라고 반문하며 "현지조사 예방 차원이라면 경고를 먼저 줘야 한다. 개선이 되지 않으면 조치하겠다는 경고가 이어져야 한다"라고 비판했다. 그러면서 "자율점검 자체가 현지조사와 같은 것"이라며 "최소한 경고 등을 한 번은 줘야 한다. 조치가 단계적으로 있어야 한다"고 강조했다. 메디칼타임즈 이창진 기자 역시 "자율점검 후 부당청구에 대해서는 환수를 하는데 선한 취지로 제도를 시작했다면 해당 의료기관에 숙련 기간을 줬으면 한다"라며 "병의원이 알고 개선할 수 있는 기회를 줘야 한다"며 강 원장의 목소리에 힘을 실었다. 더불어 홍보의 중요성도 강조했다. 이 기자는 "문재인 케어가 시행되고 있는데 바뀐 급여기준이 쏟아지고 있다"라며 "의료기관이 일일이 체크하기는 힘들다. 홈페이지에 게시하고 의협, 병협에 공문 보내놓고 다 알렸다고 하는데 너무 성의가 없다. 설명회 등을 통해 보다 자세하게, 적극적으로 알려야 한다"고 지적했다. 복지부 김병진 사무관도 의료계의 문제 제기에 대해 고민하고 있다고 했다. 정부 역시 같은 고민을 하고 있다고 공감하며 지난해 11월부터 본격 시행된 제도인 만큼 조금만 지켜봐달라고 했다. 복지부 보험평가과 김병진 사무관은 "자율점검 자료 제출 기간 문제는 제도 시행 때부터 들리고 있는 문제"라며 "현지조사 자료 제출 기간을 최대 36개월까지 늘릴 수 있기 때문에 그 부분을 반영해 제도를 설계한 것 같은데 시행 초기인 만큼 지켜보고 있는 상황"이라고 운을 뗐다. 그러면서 "자율점검 목적 자체가 점검해서 처벌한다는 징벌적 접근이 아니라 요양기관 스스로 청구가 어떻게 이뤄지고 있는지 살펴보기 위한 것"이라며 "연구용역 등을 통해 개선 작업을 할 것"이라고 말했다. 요양기관이 느끼는 압박감 문제에 대해서도 고민을 하고 있는 부분이라고 했다. 김 사무관은 "현지조사는 전체 요양기관 중 1% 수준인데 이에 해당하지 않던 의료기관들이 자율점검을 맞닥뜨렸을 때 쉽지 않을 것이라고 느껴진다"라며 "제도를 진행하면서 자료 제출 기간은 어느 정도가 적정한지 등에 대해 신중히 고민해보겠다"고 설명했다. 이어 "숙려 기간 역시 고민해보겠다"며 "자율점검을 보다 편하게, 현지조사보다는 쉬워야 하니 다양한 고민을 하고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=강성욱 기자조혈모세포이식 후 면역억제제투여, 검사 및 합병증 치료에 대한 치료등에 대해서도 요양급여가 인정되는 등 급여기준이 확대됐다. 보건복지부가 최근 발표한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정사항에 따르면 기존 조혈모세포이식에 관련된 시술비용은 100분의 100 본인부담으로 변함이 없으나 이식 후 진료비, 입원 중 직접 관련이 없는 타 상병에 대한 진료비등에 대해서도 요양급여를 인정된다. 또한 골육종 상병으로 종양제거 후 인공관절치환술(또는 관절고정술)을 실시한 경우 인공관절치환술과 관범위절제술은 각각 산정하되, 주된 수술은 소정점수의 100%, 제2의 수술은 50%로 산정하게 된다. 영상판독료의 경우 외부병원 필름판독료의 경우 환자의 이송없이 단지 필름에 대한 판독만 의뢰되는 경우에는 산정할 수 없으며 이외의 경우 요양기관 종별 가산율이 적용되나 조영제 주입 전․후 활영 및 특수 CT의 경우 다245 주1, 2에 의한 가산율을 적용하지 아니한 해당 분류항목의 소정점수를 기준으로 산정하게 된다. 한편 동일 환자에게 원내조제 및 원외처방이 동시에 이뤄질 경우 원내 조제로 인한 외래환자 조제·복약지도료는 별도 산정하지 않고 무균조제한 약제를 폐기할 경우 1회에 한해 급여가 가능하며 폐기사유에 따라 환자와 요양기관에 손실이 돌아가게 된다.